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Afin de mieux vous servir, merci de
prendre le temps de remplir ce questionnaire. Soyez assuré que toute information reçue par Forever Fit demeure confidentielle.
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Nom
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Courriel
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Tél
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Adresse
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Ville
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État/ Province
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Code Postal
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Date de naissance
(jj/mm/aaaa)
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Historique de santé: Avez-vous déjà souffert ou
souffrez-vous d’une ou de plusieurs de ces conditions ?
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Arthrite
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Ostéoporose
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Dépression
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Haute pression
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Basse pression
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Maladie cardiaque
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Problème de poids
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Fybromyalgie
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Asthme
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Diabète
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Opération récente
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Blessure au dos/ genoux
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Autre
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Historique Familiale:
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Maladie cardiaque
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Haute pression
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Diabète
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Crise cardiaque
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Autre maladie
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Explication des conditions cochées
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Historique de vos activités physiques:
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Quels sont vos objectifs de mise en forme?
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Faites-vous de l’exercice régulièrement?
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OUI NON
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Si oui, veuillez décrire:
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Avez-vous des blessures musculaires ou osseuses qui pourraient interférer avec un
programme d’exercice?
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Prenez-vous actuellement des médicaments?
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OUI NON
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Si oui, veuillez décrire:
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Autres commentaires:
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Questionnaire medical/santé de Forever Fit
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